[共识解读]中国第一个高级别胶质瘤放疗专家共识诞生 解答临床热点问题 | 郎锦义 冯梅 | CSTRO2017

神外前沿讯，由中华医学会放射肿瘤治疗学分会主办，国家癌症中心中国医学科学院肿瘤医院承办的中华医学会第十四次全国放射肿瘤治疗学学术会议于11月9-12日在北京召开。

四川省肿瘤医院院长、前任中华医学会放疗分会主任郎锦义教授、四川省肿瘤医院放疗科冯梅教授在本次会议上解读高级别胶质瘤放疗专家共识（本次发言由冯梅教授代表郎锦义团队发言）

发言要点如下：

稿件未经发言者审核修改，小标题为编者所加

今天讨论高级别胶质瘤（WHOIII、IV级）的治疗，这也是《中国2017胶质瘤放射治疗专家共识》的首次解读。

胶质瘤是目前第一位的原发颅内肿瘤，占全部颅内肿瘤的27%，占颅内恶性肿瘤的80%，其中高级别胶质瘤占46.1%。此前，还没有以放疗为主导或者把放疗阐述清晰的中国高级别胶质瘤专家共识。

基于这个情况，这次《中国2017胶质瘤放射治疗专家共识》由中华医学会放疗分会和中国医师协会胶质瘤专委会发起，内容涵盖胶质瘤临床常见问题，首先组织知名专家进行问题的提出，最终内容以问答形式展示。第一部分是循证解析，主要是现在的各级别证据的呈现；第二部分是专家观点。我们讨论的高级别胶质瘤指新诊断和复发的WHO III级和IV级胶质瘤。

1、术后放疗什么时机合适？

2000年的一项研究显示，随着放疗时间的延迟，病人中位生存期明显缩短，放疗每延迟一周患者死亡风险会增加2%。另外还有一些更为细致的回顾性研究，都显示术后6周之内内比较合适GBM的放疗。专家结论：高级别胶质瘤应该在术后应尽早放疗。

2、术后放疗剂量和分割方案如何选择？

相关研究显示，术后放疗剂量60Gy30次，III级和IV的患者明显生存获益，但如果剂量高于60Gy，回顾性研究有加到70、80、90Gy的，方式上有常规分割推量的、粒子植入、立体定向放射外科等，但得出的结论是局部推量没有获得生存获益。60Gy30次的常规治疗，中位生存期可以达到14.6个月。

除了常规分割，也有一些分割方式再做，2017年有一项II期临床研究，采用60Gy/20次同步替莫唑胺，最好的结果显示毒性可以耐受中位OS可以达到22.3个月，相对来说比较长，但还需要III期临床试验才能得到进一步比较肯定的结论。另外还有超分割的模式，累积剂量67.5Gy，中位OS16个月，但证据级别较低。目前，建议标准分割方案。

靶区勾画原则，水肿带包还是不包。超过6周的辅助化疗，可以延长OS，但是究竟延长多少，目前没有标准。加了贝伐单抗，毒性反应明显，但不能延长OS。

专家结论：标准放疗方案还是首选的，低分割和超分割仍缺乏随机对照的证据。

3、术后靶区的勾画原则是什么？

临床工作中用的比较多的是RTOG勾画原则和EORTC勾画原则，RTOG分两个阶段，第一个阶段4600，第二个阶段推量1400以后到6000。RTOG 49 30395 49 15045 0 0 3436 0 0:00:08 0:00:04 0:00:04 3435EORTC最大的区别是RTOG的靶区包含水肿带外扩2厘米，EORTC没有包水肿带外扩2厘米，两者靶区范围完全不一样。目前无法证明两个方案谁优谁劣，两者的OS等指标是比较相近的。

MD安德森一项研究显示瘤旁水肿大于75CC和小于75CC，用RTOG和EORTC画靶区之后的正常脑组织的剂量差异比较大。研究结论是肿瘤瘤旁水肿体积比较小的更适合用RTOG方案，水肿带比较大的用EORTC更合适。当然，这只是专家推荐的意见，临床中还要根据病人具体情况来选择。

4、全身治疗的化疗和靶向治疗如何选择？

化疗中替莫唑胺stupp方案是标准治疗，但对于术后同步放化疗之后的辅助化疗，之前stupp方案是6周方案，后来也做了延长，做超过6周的辅助化疗，发现可以延长OS和PFS。但做长疗程的辅助化疗，但是周期长到多少，目前也没有定论。目前，只是看到6周和6周以上是有差异的。

另外，加了贝伐单抗的病人，PFS有改善，但是OS没有改善，另外毒性反应也是明显增加的。

复发患者的全身治疗，有替莫唑胺密集方案，对于III级胶质瘤密集方案和常规方案没有差异，但是对于IV级胶质瘤有差异。  目前对于复发高级别胶质瘤没有有效的化疗方案，但病人耐受的前提下，替莫唑胺密集方案可以作为一个选择。

5、复发高级别胶质瘤的放疗选择？

复发高级别的模式包括野内复发、野外复发和颅内播散，野内复发占60%以上，其中原发肿瘤的中央区又是复发率最高的。复发病人的再程放疗如何选择？目前一些研究显示，要考虑初次放疗剂量和与初次放疗的相隔时间，对于体积比较大的肿瘤，可能常规放疗更安全。

对于可以选择再程放疗的患者，分割方式如何选择，第一是分次立体定向放疗单次剂量小于3Gy，耐受性比较好，而且复发后中位OS达到8-12个月；第二是单次剂量大于3Gy，比常规剂量稍微高一些，中位OS最长可以到12.5个月；第三是大剂量的，一般适合肿瘤体积小于4厘米的，复发后OS10个月。

目前复发胶质瘤再程放疗，没有公认的剂量分割方案。

7、胶质瘤脑脊液播散与种植的预后？

高级别胶质瘤的脊髓播散率2%，但患者预后很差，一般发现脊髓转移后的中位生存期就只有3个月，相关因素不是很清楚，但可能和手术中脑室开放和放化疗导致的免疫抑制有关，肿瘤细胞直接到蛛网膜下腔通过脑脊液播散可能是主要原因。诊断上，从脑脊液中查肿瘤细胞的可能性比较小，目前主要依据影像学检测。治疗上，目前治疗效果不是特别好，还是以放化疗为主，止疼等对症治疗是更重要的。全身化疗目前的研究非常有限，主要参考复发胶质瘤的药物治疗方案。

专家简介

冯梅，四川省肿瘤医院放疗科副主任医师，博士，中华放射肿瘤治疗学会青年委员，从事头颈部肿瘤放疗及放化综合治疗，擅长鼻咽癌、口腔癌、下咽、喉癌及恶性脑瘤的精确放疗。

郎锦义，四川省肿瘤医院院长，一级专家，主任医师，二级教授，医学博士，博士生导师，国务院特殊津贴专家、中央保健会诊专家、国家卫计卫生突出贡献中青年专家，中华医学会放射肿瘤专委会前任主任委员，中国抗癌协会肿瘤放射治疗副主任委员，中国抗癌协会鼻咽癌专委会候任主任委员，四川省医学会鼻咽癌专委会主任委员，四川省医学会肿瘤医学专委会候任主任委员，擅长以放射治疗为主的肿瘤综合治疗，系全国著名肿瘤放疗专家和西部放射治疗学术技术带头人，特别在头颈、神经系统肿瘤及妇科肿瘤的放射治疗和综合治疗有较深造诣，是该领域全国的学术技术带头人。

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